LUẬT GIA TRƯƠNG HỒNG DƯƠNG
Bảo hiểm y tế (BHYT) chính sách xã hội tất yếu, đã được Đảng, Nhà nước ta khẳng định trong nhiều văn kiện quan trọng: Hiến pháp 1992″…kết hợp phát triển y tế nhà nước với y tế tư nhân; thực hiện bảo hiểm y tế, tạo điều kiện để mọi người dân được chăm lo sức khoẻ“; Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23/2/2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân trong tình hình mới đã khẳng định: ” Phát triển bảo hiểm y tế toàn dân nhằm từng bước đạt tới sự công bằng trong chăm sóc sức khoẻ, thực hiện sự chia sẻ giữa người khoẻ với người ốm; người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em, người già…”; Nghị quyết Đại hộiĐại biểu toàn quốc lần thứ X Đảng Cộng sản Việt Nam tiếp tục nhấn mạnh:” Phát triển và nâng cao chất lwongj bảo hiểm y tế; xây dựng và thực hiện tốt lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dâ; phát triển mạnh các loại hình bảo hiểm y tế tự nguyện, bảo hiẻm y tế cộng đồng. Mở rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập khám bệnh, chữa bệnhtheo bảo hiểm y tế. Hạn chế và giảm dần hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh. Đổi mới phương thức thanh toán viện phí qua Quỹ Bảo hiểm y tế”.
BHYT là một trong 4 nội dung đổi mới của hệ thống y tế nước ta trong thập kỷ cuối của thế kỷ 20. Sang những năm đầu của thế kỷ 21, BHYT vẫn đang tiếp tục phát triển và được coi là một cơ chế quan trọng để thực hiện mục tiêu xây dựng nền y tế theo định hướng công bằng, hiệu quả và phát triển.
Sau hơn 14 năm triển khai thực hiện, BHYT ngày nay đã bao phủ trên 37% dân số, trở thành một trong những nguồn tài chính quan trọng cho ngành y tế. Từ khi Điều lệ BHYT đầu tiên được ban hành vào năm 1992 đến nay, đã có 3 Nghị định của Chính phủ và nhiều thông tư hướng dẫn đã được ban hành nhằm điều chỉnh, sửa đổi chính sách BHYT, thể hiện sự quan tâm của Chính phủ trong việc phát triển BHYT, đồng thời cũng chứng tỏ có nhiều khó khăn trong quá trình triển khai chính sách bảo hiểm y tế trong điều kiện nền kinh tế của nước ta đang từng bước chuyển đổi sang nền kinh tế thị trường.
Bảo hiểm y tế đang là vấn đề thời sự được dư luận xã hội quan tâm, điều này cho thấy, BHYT đang là một nhu cầu thiết yếu đối với đại đa số nhân dân, nhất là nhóm đối tượng người nghèo, thu nhập thấp. Qua hoạt động thực tiễn cho thấy, bên cạnh những mặt được, mặt tích cực, cơ bản, chính sách BHYT vẫn còn một số bất bất cập. Chính sách BHYT hiện hành bộc lộ một số yếu tố ảnh hưởng tới tính bền vững tài chính của quỹ BHYT như: mức phí, phương thức thanh tóan không hợp lý, thiếu cơ chế phù hợp trong quản lý, sử dụng thuốc và giá thuốc, thiếu chế tài hạn chế lựa chọn bất lợi. Số liệu thống kê năm 2004, 2005 và số liệu ban đầu của 2006 đã cho thấy, tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT đã lớn hơn tổng số thu BHYT; xu hướng bội chi ngày càng lớn là không thể khắc phục, nếu không có các giải pháp sửa đổi chính sách và sửa đổi cách tổ chức thực hiện.
Thực tiễn khách quan đang đòi hỏi cần phải có Bộ luật về BHYT để pháp luật hoá mọi chủ trương, nghị quyết của Đảng. Giúp cho Nhà nước quản lý lĩnh vực BHYT bằng một đạo luật một cách chặt chẽ và thống nhất. Trong phạm vi bài viết này tôi xin được bàn luận về một số vần đề sau:
1. Về phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT
Thực tiễn sau gần 15 năm hoạt động và tham khảo tổng kết khoa học của 178 chương trình BHYT tự nguyện trên Thế giới đã minh chứng cho thấy, BHYT tự nguyện không phải là giải pháp chính để tiến tới BHYT toàn dân. BHYT tự nguyện chỉ có thể là loại hình BHYT bổ sung cho những người có nhu cầu bổ sung thêm vào gói quyền lợi cơ bản trong KCB BHYT của mình. Chính vì lẽ đó để tiến tới BHYT toàn dân vào năm 2010, thì Luật BHYT nên quy định “BHYT bắt buộc toàn dân” với phạm vi gói “dịch vụ cơ bản”, tuy nhiên sự bắt buộc này cần có lộ trình, với mức đóng cụ thể phù hợp với thu nhập, khả năng đóng góp của từng nhóm đối tượng. Trước hết trong giai đoạn hiện nay với trình độ phát triển của nền kinh tế đất nước và thu nhập của người dân còn ở mức thấp thì việc thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân cho cả nội trú và ngoại trú theo phạm vi gói quyền lợi bảo hiểm y tế tương đối rộng như hiện nay là khó thực hiện, thiếu tính khả thi trong thực tiễn. Theo ước tính chi KCB nội trú của đối tượng BHYT tự nguyện năm 2006 khoảng trên 740 tỷ đồng, trong khi đó số thu năm 2006 khoảng 750 tỷ đồng. Như vậy có thể nói mức thu hiện nay mới tạm đủ để chi trả riêng cho gói quyền lợi nội trú hiện nay. Nhưng nếu tăng mức phí đóng BHYT thì bộ phận đông người lao động khu vực nông nghiệp không có khả năng tham gia, vậy với 70% dân số làm nông nghiệp thì khả năng tiếp cận được chính sách BHYT là rất khó khăn.
Hơn nữa, thực tế những năm qua cho thấy, BHYT chỉ thực sự có tác dụng đối với người tham gia BHYT không may gặp rủi ro ốm đau phải đi nằm viện điều trị nội trú với những chi phí lớn trong KCB. Đối với những trường hợp ốm đau nhẹ, do thủ tục phức tạp, phiền hà, thời gian chờ đội khám lâu nên nhiều người thường ngại đi khám bệnh bằng thẻ BHYT mà thường đi khám dịch vụ. Từ những lý do trên, Luật BHYT chỉ nên quy định phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT bắt buộc toàn dân là BHYTKCB nội trú.
Ngoài đối tượng chính sách (người nghèo, người được hưởng chính sách ưu đãi người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi…được ngân sách Nhà nước bao cấp như hiện nay thì đối tượng khu vực phi chính thức (nông dân, những người không có nguồn thu nhập ổn định) cũng rất cần Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT, nguồn kinh phí hỗ trợ này nên được lấy từ nguồn ngân sách lâu nay Nhà nước vẫn cấp cho ngành y tế để làm nhiệm vụ CSSK cho người dân tính theo đầu người. Làm được điều này chính là tạo sự công bằng trong hưởng thụ các phúc lợi xã hội của Đảng và Nhà nước ta và tạo điều kiện mở rộng diện bao phủ bảo hiểm y tế bắt buộc, đồng thời cũng là đẩy nhanh lộ trình thực hiện mục tiêu bảo hiểm y tế toàn dân.
2. Về phương thức thanh toán và cơ chế chi trả BHYT
Ngay từ khi ra đời BHYT đã được khẳng định là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội nhằm bảo đảm thanh toán chi phí một phần viện phí cho người tham gia BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. Như vậy, ngay từ khi ra đời BHYT thực chất là chỉ bảo hiểm một phần chi phí cho khám bệnh, chữa bệnh nội trú và ngoại trú cho người tham gia không may rủi ro ốm đau, chứ không bao gồm các loại dịch vụ y tế khác như tai nạn giao thông, đánh nhau gây thương tích, các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác như phục hồi chức năng sau điều trị… Tuy nhiên với mong muốn mang lại nhiều quyền lợi hơn nữa cho người tham gia BHYT, chính sách BHYT của Nhà nước ta thể hiện bản chất ưu việt và tốt đẹp của Nhà nước xã hội chủ nghĩa luôn được sửa đổi theo xu hướng tăng gói quyền lợi cho người tham gia BHYT, trong khi đó mức đóng không tương xứng với mức chi phí của gói quyền lợi hiện nay. Mức đóng đối tượng BHYT tự nguyện luôn thay đổi và thấp hơn mức đóng bình quân chung của nhóm đối tượng bắt buộc. Mức đóng của bảo hiểm y tế tự nguyện không phù hợp với gói quyền mà người tham gia BHYT hưởng, tính quy luật khách quan trong xác suất thống kê của BHYT bị phá vỡ.
Hằng năm BHYT đã chi trả cho các dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc mới đắt tiền cho các cơ sở KCB, nhưng các cơ sở KCB cũng vẫn không cung ứng đủ thuốc và thiết bị vật tư tiêu hao để phục vụ bệnh nhân có BHYT, trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có thẻ BHYT vẫn phải mua thuốc và vật tư tiêu ở các cửa hàng thuốc tư nhân, trong đó có cả những thuốc và vật tư tiêu hao đều thuộc danh mục đã tính vào giá viện phí. Quy định về tạm ứng chi trả BHYT để chi cho KCB ngoại trú, nội trú được tính ứng trước trên tổng số thu của tổng số những người tham gia BHYT có đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB trong một thời hạn nhất định, sau đó quyết toán, nếu thiếu thì BHYT sẽ điều tiết từ quỹ sau khi quyết toán cả năm. Quy định như vậy nhằm tăng tính chủ động cho cơ sở KCB trong việc điều trị cho người bệnh có thẻ BHYT, người chi phí ít bù cho người phải chi phí nhiều, người bệnh nhẹ bù cho người bệnh nặng. Không biết vô tình hay hữu ý mà một số cơ sở KCB đã lấy tổng số tiền ứng trước của cơ quan BHXH đem chia cho tổng số người có thẻ BHYT đăng ký tại cơ sở KCB, rồi lấy kết quả đó quy định “trần” chi trả từ Quỹ BHYT cho mỗi bệnh nhân, nếu chi phí quá “trần” thì bệnh nhân hoặc gia đình bệnh nhân tự trả hoặc yêu cầu bệnh nhân mua thêm thuốc…Từ cách làm này, bệnh viện đã giải thích cho bệnh nhân rằng, BHXH quy định “trần” thanh toán, theo đó, tiền chi phí khám bệnh, chữa bệnh tính trên đầu thẻ BHYT không đủ chi trả để bệnh nhân điều trị nên bệnh nhân BHYT không có thuốc tốt hoặc cơ sở không đủ tiền để mua thuốc cấp cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, mặc dù cơ quan BHXH đã cố gắng thoả mãn chi đúng chế độ quy định cho các cơ sở KCB nhưng các cơ sở KCB vẫn chưa hài lòng với phương thức chi trả của BHXH, mọi vấn đề bệnh nhân BHYT thắc mắc đều được các cơ sở KCB đổ lỗi cho BHYT, còn tổ chức BHXH người có trách nhiệm trực tiếp với người tham gia BHYT lại không thể trực tiếp tiếp xúc và giải thích cho bệnh nhân được, vì người KCB trực tiếp là các nhân viên y tế của cơ sở KCB. Phương thức thanh toán và cơ chế chi trả hiện nay làm cho cơ quan BHXH chịu nhiều sức ép từ nhiều phía, từ người tham gia, từ các cơ sở KCB, từ sức ép của yêu cầu cân đối quỹ. Việc cần tìm ra một phương thức và cơ chế chi trả phù hợp với hoàn cảnh nước ta hiện nay là yêu cầu quan trọng đối với việc xây dựng Dự án Luật BHYT.
Với nguồn lực luôn có hạn, Luật BHYT cần quy định rõ về các phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT nội trú giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB, ưu tiên khuyến khích sử dụng các phương thức thanh toán tính chi phí hiệu quả nhằm bảo đảm tính bền vững về tài chính cho hệ thống y tế và quỹ BHYT. Tuy nhiên thực tế cho thấy, với mức phí đóng BHYT quá thấp thì sự thay đổi phương thức thanh toán ít có ý nghĩa.
Vấn đề cùng chi trả đã được áp dụng trước đây, tính hiệu quả của nó đã quá rõ, đặc biệt trong quản lý cũng như kinh tế. Vì vậy Luật cần tiếp tục xem xét hình thức cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh để quy định cho phù hợp. Tuy nhiên, cùng chi trả trong trường hợp nào và đến mức nào thì cần được nghiên cứu kỹ cho phù hợp với khả năng của từng nhóm đối tượng.
3. Vấn đề khám chữa bệnh ngoại trú và nội trú:
Sự hấp dẫn của chính sách BHYT, tính bền vững của các mô hình BHYT phụ thuộc hoàn toàn vào khâu KCB tại các cơ sở KCB. Hay nói khác đi nó phụ thuộc hoàn toàn vào gói quyền lợi mà người được BHYT hưởng thụ trong qúa trình tham gia.
Đối với KCB Ngoại trú:
Thực tế hiện nay cho thấy, việc KCB ngoại trú cho người bệnh có thẻ BHYT có 2 vấn đề chính cần được xem xét và khắc phục trong quá trình xây dựng Dự án Luật này là:
Thứ nhất, sự không công bằng
Trong chúng ta đại đa số trong nhiều năm qua vẫn đóng BHYT đều đặn nhưng không có điều kiện tiếp cận với y tế hoặc có tiếp cận được thì gặp những thủ tục phiền hà. Do đó, không nhỏ số người bệnh vẫn phải tự mua thuốc khi bị đau ốm, họ đã không muốn đến khám bệnh bằng cơ chế BHYT do thủ tục phức tạp, mất nhiều thời gian, đôi khi còn bị đối xử không bình đẳng với những người khám bệnh theo cơ chế dịch vụ, mặt khác vì số tiền bỏ ra không nhiều nên họ đã tự bỏ tiền túi để tự lo cho mình.
Thứ hai, sự lãng phí, vì quỹ KCB BHYT đã phải giành tới 45% cho KCB ngoại trú, đây là nguồn chi không nhỏ nhưng lại rất khó kiểm soát và luôn không thoả mãn được nhu cầu, dễ bị lạm dụng. Bên cạnh đó những bệnh hiểm nghèo, mạn tính cần được điều trị ngoại trú thì gặp rất nhiều khó khăn từ khâu thủ tục đến vấn đề thuốc men luôn bị hạn chế.
Theo chúng tôi, trong giai đoạn hiện nay với nguồn lực có hạn chúng ta nên đa dạng loại hình BHYT, trong đó mục tiêu để mọi người dân đều được chữa bệnh khi không may ốm đau, giai đoạn 10 năm đầu (2009 – 2019) trong Luật này nên hướng tới loại hình BHYT bắt buộc toàn dân trong khám chữa bệnh nội trú. Thực tiễn 14 năm cho thấy, BHYT chỉ thực sự tác dụng khi người tham gia BHYT không may bị rủi ro ốm đau phải vào nằm điều trị nội trú. Trong đó cần có quy định rõ ràng hơn về gói quyền BHYT trong các văn bản luật hoặc dưới luật. Gói quyền lợi về chăm sóc sức khỏe của người tham gia BHYT được xác định trên cơ sở mặt bằng chung phù hợp với khả năng đóng góp tài chính của người tham gia BHYT. Những bệnh cần được cấp thuốc điều trị ngoại trú (các bệnh mãn tính đặc biệt như đái đường, tim mạch … ) theo chế độ BHYT thì được Luật quy định cụ thể. Làm như vậy thì việc sử dụng Quỹ BHYT sẽ hiệu quả hơn, tránh được lãng phí không gây phiền hà cho người bệnh và bảo đảm công bằng hơn. Như vậy trong Dự án Luật này nên quy định chế độ KCB ngoại trú với phạm vi gói quyền lợi: khám và các dịch vụ cho chẩn đoán bệnh, trường hợp bệnh nhân cần điều trị ngoại trú thì được thầy thuốc kê đơn. Quỹ bảo hiểm y tế không chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú cho người tham gia BHYT, trừ một số bệnh mãn tính hoặc trường hợp đặc biệt theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Đối với KCB Nội trú:
Chế độ KCB nội trú trong thời gian qua cũng có nhiều bất cập cần được nghiên cứu và điều chỉnh sao cho phù hợp, nhằm giảm thiểu sự chi phối và sự phụ thuộc vào các cơ sở KCB. Giảm sự phiền hà, phân biệt đối xử cho người bệnh có thẻ BHYT và hạn chế tối đa sự lạm dụng quỹ BHYT rất khó kiểm soát như hiện nay.
Quy trình KCB cần được đổi mới, trong đó nhiệm vụ đảm bảo quyền lợi của người tham gia là mục tiêu chính trong quy trình giám định chi phí KCB. Đặc biệt cần giảm thiểu tối đa những phiền hà về thủ tục hành chính trong quá trình KCB mà vẫn bảo đảm kiểm soát được chi phí và quyền lợi của người tham gia.
4. Về mức phí
Thực trạng hiện nay với mức đóng luôn có hạn nhưng phạm vi quyền lợi của người tham gia ngày càng được mở rộng, vấn đề này chúng ta đều biết là duy ý chí và phi thực tiễn. Thực tiễn chứng minh với quỹ BHYT bội chi liên tục và ngày càng lớn qua các năm 2005 – 2006, đặc biệt BHYT tự nguyện càng tham gia đông thì càng bội chi lớn. Nếu không có sự đổi mới về chính sách thì chỉ trong vòng 3 đến 4 năm tới dù mức phí có tăng gấp 5 lần hiện nay thì quỹ BHYT tự nguyện cuối cùng chỉ còn là quỹ của những người ốm.
Với nguồn lực kinh tế y tế luôn có hạn, cần phải có những nghiên cứu xác định cho được mức phí phù hợp với mức hưởng cho từng phạm vi BHYT. Để giúp cho nhóm, đối tượng có thu nhập thấp (lao động tự do, cho nông dân.) được thụ hưởng chính sách BHYT, Nhà nước cần hỗ trợ khoảng 50% mức phí mua BHYT đối với nhóm cận nghèo, chiêm số đông trong xã hội.
5. Về xã hội hoá công tác BH YT
Xã hội hoá BHYT không chỉ là nhiệm vụ của cơ quan BHXH, mà là nhiệm vụ và trách nhiệm của toàn Đảng, của Nhà nước và của toàn xã hội. Để tiến tới BHYT Toàn dân như Nghị quyết của Đảng thì phải xã hội hoá BHYT, làm cho BHYT thực sự là của dân, do dân và vì dân. Chính vì vậy trong Lụât BHYT cần quy định rõ các mối quan hệ, trách nhiệm của các cơ quan, tổ chức, Uỷ ban nhân dân các cấp và của mỗi người dân đối với chính sách BHYT.
BHYT là một chính sách an ninh không thể thiếu trong đời sống và luôn tồn tại trong xã hội văn minh, nó mang tính nhân văn cao đẹp.
Trên đây là một số vấn đề đưa ra để độc giả cùng suy ngẫm và góp ý kiến để xây dựng Dự án Luật BHYT sớm ra đời và mang tính thực tiễn cao, đáp ứng được phần nào nguyện vọng mong muốn của người dân trong KCB. và chăm sóc sức khoẻ.
SOURCE: CHINHPHU.VN